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神外前沿访谈录
第期
神外前沿讯，近日，由医院承办的中华医学会神外分会第十八次学术会议在广州举行(详见：现场
CNS开幕14位专家获第二届神外终身成就奖）
在会议期间，《神外前沿》新媒体就内镜扩大经鼻手术的趋势、脑脊液漏修补方式、下丘脑功能保护等热点，医院神经外科颅底内镜专业组负责人樊俊教授。
谈话要点如下：
1、亚专业组：
我们科室从年就开展神经内镜工作，年引进了专用的神经内镜，并设立了神经内镜亚专业组，在国内应该是属于最早开展神经内镜专业的单位之一。
年，我们科把内镜亚专业组细分成了5个组，基本覆盖颅内各个部位的疾病，包括脑积水、垂体瘤、颅咽管瘤、还有一些后颅窝的肿瘤、甚至脊柱方面的。每年经鼻内镜手术有多例，其扩大经鼻入路占到四分之一左右，大概80例。我每年内镜手术，全部加起来应该有多台。
整个科室的颅咽管瘤病例中，经颅和经鼻手术的比例大概是各占一半。选择经颅还是经鼻入路主要是依据我们漆松涛教授提出的颅咽管瘤QST分型，其中Q型的颅咽管瘤，由于肿瘤起源点在鞍内，我们认为绝大部分适合经鼻内镜手术。
对于另外两种类型（S型和T型），我们主要是根据肿瘤的生长形态和部位来选择入路，有一些是适合开颅手术，有一些则适合经鼻内镜手术。目前对于选择经颅还是经鼻入路，无论是国内还是国外都有很大争议。我们也在做这方面的随机对照研究，希望能得到一个客观的评价。但我们应该认识到，无论显微镜还是内镜，都只是一种技术，对肿瘤的起源和生长方式具备深刻的认识，能否达到真正的肿瘤全切除、最大限度的保留下丘脑-垂体轴、最小的神经功能损伤以及提高手术效率，才是选择手术入路的关键。
2、扩大经鼻手术：
“扩大”的意思是指在以前我们通过神经内镜做简单规则的垂体瘤，对于鼻腔结构、粘膜、骨质等的破坏范围比较小，而这个范围对于肿瘤切除也足够了。但是现在因为内镜经鼻手术的应用范围不断扩大，像颅咽管瘤这些比较复杂的疾病，就必须要把鼻腔结构扩大破坏一些，才能达到切除的目的。“扩大”是比较新的技术，在最近20年左右发展比较迅速。
“扩大”给我们带来的挑战主要是颅底重建和脑脊液漏，脑脊液漏伴随着的感染通常是比较严重，因为从鼻腔里面做手术属于污染切口，和开颅手术的那种感染不太一样。
另外，并不是所有的病变都适合“扩大”手术，对一些不是特别适合经鼻手术的病例，如果尝试去经鼻做的话，术者面临的手术风险性会很大。有一些比较复杂的肿瘤，像肿瘤质地坚韧、血运非常丰富、完全包裹重要血管的肿瘤，由于器械和空间的限制，目前经鼻手术的操作自由度尚不如经颅手术，术者对于术中大出血的可控性要差一些。
这两个方面，对内镜经鼻手术挑战比较大。
3、脑脊液漏：
对于扩大经鼻术后脑脊液漏的修补，目前还没有一个标准的修补方法，各家的方式多种多样。
根据诸多文献报道，与以往的方法相比，使用带蒂粘膜瓣能够有效减少术后脑脊液漏的发生率，但仍难以达到开颅手术脑脊液漏的比例，总是有一部分病人会漏。就像修屋顶，如果从上面往下面修补，成功概率会高一点，但是从下面往上面去贴一块东西，就很容易掉，经鼻手术就类似于后者。目前来看，内镜经鼻手术脑脊液漏的发生率还是高于开颅手术，这也是其缺陷之一。
以前很多医生对于鼻腔结构的破坏不是很重视，只片面强调外观的微创，而鼻腔结构却被破坏的一塌糊涂，术后鼻腔严重并发症对患者的影响丝毫不亚于开颅手术的创伤，现在大家慢慢对鼻腔功能比较重视。修补脑脊液漏需要用的自体材料包括带蒂粘膜瓣、脂肪、筋膜等。一般来说，我们并不是所有的病人都取鼻腔带蒂粘膜瓣，在保证不增加脑脊液漏风险的前提下，尽可能用人工材料或自体游离组织，这样可以减少对鼻腔结构的破坏。
4、需要缝合硬膜吗？
这个技术最早是日本学者最早应用的，因为他们做的比较细致。但是目前来说，我认为是否需要缝合尚缺乏依据。因为这种缝合不可能像我们开颅手术那样，做到一个密水性的缝合，只能起到一个“兜住”支撑的作用。这种方法对减少脑脊液漏的效果，目前还没有客观的对照研究数据出来。对于我们来说，因为缝合硬膜这个步骤相对要增加一些操作，所以我们一般来说不会去做专门的缝合，而是采用一些骨性的结构，或者说一些人工材料，这些硬质的结构对它做支撑。
因为“兜住”的最主要目的就是怕脑脊液持续搏动，把之前修补的材料给挤出来了。我们可以用一些骨瓣嵌在硬膜外，起到一个硬质的支撑作用，或者一些人工材料，也可以达到同样的目的，而且相对来说简单很多。
5、经鼻手术对下丘脑的保护？
目前经鼻内镜术中对于下丘脑-垂体轴的保护，主要是靠肉眼在镜下的判断，因为内镜相对于开颅手术的最大优势在于，可以抵近观察，看到很多细节，可以比显微镜更清晰的辨认出这些结构。由于下丘脑核团主要分布于三脑室底的各个区域，所以目前对于下丘脑的保护主要在于术中对三脑室底的保护，这个除了对于手术技巧的要求之外，更重要的在于对肿瘤的起源特点和与周边结构关系的深刻认识。
但是未来对于下丘脑的保护光这样是不够的，因为下丘脑有很多神经核团，我们肉眼没法分辨。以后如果有一些相关技术，比如说核团染色或者说术前的影像能够进行核团定位，然后术中用神经导航来进行核团的分辨，那对于我们手术是有很大帮助的，这样可以在保证肿瘤全切除的基础上最大限度的保留下丘脑功能。
因此，我们期待分子影像学技术的发展能够让医生在术前就看到这些重要的核团，甚至垂体柄的纤维束如何分布和走行，从而有助于制定最佳的手术方案。同时，在术中还可以通过注射一些标记性的药物，对核团进行染色显影，通过荧光内镜可以在直视下观察到这些核团并加以保护。
6、对解剖的要求：
经鼻颅底入路的解剖跟我们传统的颅底外科不一样，是一种全新的知识。首先，我们看到的是颅底腹侧面的解剖，与传统的从上方看颅底完全不一样，因此需要重新学习。其次，我们是通过鼻腔到达颅底进行手术的，因此对鼻腔、鼻窦的解剖也要十分熟悉，神经外科医生首先要做大半个耳鼻喉科医生，先穿过别的学科的区域，然后再进入神经外科的区域。
受访者简介樊俊，副主任医师，医学博士，研究生导师，医院神经外科神经内镜组组长。美国加州大学洛杉矶分校Cedars-Sinai医学中心博士后。担任中国医促会颅底外科分会青委会委员，中国抗癌协会垂体瘤学组委员，中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员，中国医师协会神经修复学专业委员会青委会委员，广东省医学教育协会神经外科专委会委员。
从事神经外科专业16年，主要研究方向是以垂体瘤、颅咽管瘤为代表的鞍区疾病的发生发展机制、外科内分泌学及手术学治疗，擅长内镜经鼻手术治疗复杂垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、脊索瘤等颅底中线肿瘤，同时擅长以神经内镜技术治疗难治性脑积水、脑室内病变及颅内囊肿等疾病。
主持和参与国家级及省级基金15项。以第一作者在国内外神经外科杂志中发表医学论文40余篇，其中SCI论文9篇；出版专著6部，其中英文专著2部。获广东省科学技术奖一、三等奖各1项，二等奖2项，获国家专利3项。年在中华医学会主办的“全国青年神经外科医生手术技能大赛”中获得全国总冠军。
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