李刚，男，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，医院耳鼻喉科副主任，斯坦福大学博士后。美国耳鼻喉科学会海外会员，国家自然科学基金评审专家，Cancer杂志审稿人，广东省医学会耳鼻喉科学分会委员。曾获年北美耳鼻喉科学临床研究奖，年中华医学科技奖。主持国家省部级科研项目多项，发表高水平论文数十篇。以鼻-鼻窦-颅底疾病为主攻方向，在鼻咽癌，鼻腔、鼻窦肿瘤的个体化治疗，慢性鼻窦炎鼻息肉，变应性鼻炎综合治疗方面积累了丰富的研究经验。擅长经鼻内镜鼻腔鼻窦前颅底外科手术，复杂鼻-鼻窦颅底肿瘤切除，颅底修复重建手术。在国内率先开展经鼻内镜等离子刀鼻咽切除术，治疗局部复发鼻咽癌，获得良好效果。
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复发性鼻咽癌挽救性手术的可行性
现代肿瘤外科手术提出了既要彻底切除病变，又要最大可能保存器官和保证手术安全性，使病人有较好的生存质量的原则，其中能否连续、整块切除以达到足够的安全切缘对手术的疗效及预后具有重要意义。从以往的开放性手术入路的相关报道可以得知，对于部分病变局限的肿瘤，进行连续、整块切除是可行的，其中Wei等自—年用上颌骨掀翻入路治疗患者例,82例患者术中冰冻病理切缘为阴性。Naara等在年发表的荟萃分析中，统计了包括例开放入路或内镜下复发性鼻咽癌挽救性手术在内的切缘情况，其切缘阴性例，阳性例。鼻内镜下手术的视角广而清晰，视野暴露较好，陈明远等认为鼻内镜手术中只要沿着骨面进行剥离、切除，同样可以达到连续、整块切除的标准，其报道的37例内镜下复发鼻咽癌挽救性手术，仅1例切缘阳性。在后续相关学者的报道中也进一步论证了该观点。对于肿瘤已侵犯下咽、眼眶、颞下窝或咀嚼肌间隙的患者，病理切缘阴性已难以实现，仅能达到姑息性切除的目的，但其远期疗效尚待大宗的长期随访和临床随机对照循证研究的检验。
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经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的适应症和禁忌症
对于鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的适应症和禁忌症一直存在争议，普遍认可的排除标准包括术前有远处转移、颅内或颅神经侵犯、颈内动脉侵犯、广泛颅底骨质破坏者、肿瘤体积巨大经鼻内镜无法彻底切除者以及全身情况较差不能耐受全身麻醉者。Shu等认为颈内动脉侵犯不是手术的禁忌证，在侧枝循环完好无损的情况下可考虑完整切除肿瘤的同时结扎颈内动脉，但手术相关的颈内动脉破裂死亡也相应增加。对于部分病变侵犯颅底骨质，但重要血管神经结构未受到严重累及者排除在挽救性手术之外似乎值得商榷，根据肿瘤病理学显示，肿瘤对骨质的侵袭是渐进式的，而硬膜组织对肿瘤的侵犯有一定的抵抗作用，术中将硬脑膜作为肿瘤的安全边界理论上是可行的，但实际手术疗效并不清楚，且存在的并发症难以预料。以上两点争议之处有待进一步的探讨与研究。
随着内镜解剖学研究的深入以及手术经验的积累，对rT1病变、咽旁间隙表浅部分侵犯的rT2病例和蝶窦底壁侵犯的rT3病例，经鼻内镜手术的治疗效果可能较好，而对于Ⅲ一Ⅳ期患者，大部分rT3和部分rT4也可列人手术适应证，虽然肿瘤切除率较低，但部分患者可达影像学阴性，结合术后化疗或放化疗等辅助治疗方式，可进一步提高患者的生存率。
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经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术方法及要点
手术的实施首先应考虑视野暴露和操作空间的问题，对于鼻中隔明显偏曲及鼻甲肥大者应先行鼻中隔矫正和鼻甲部分切除，常规切除鼻中隔后部骨质，通过上述手术技巧可扩大视野，充分暴露鼻咽肿瘤，便于内镜与器械的操作，且并不会因此而增加手术后的患病率。
常规切除范围包括:鼻中隔后缘、顶壁粘骨膜、后壁粘膜和部分椎前肌、双侧咽隐窝及咽旁组织、双侧隆突及其咽襞。根据肿瘤的部位和侵犯范围，手术切除的范围不同。凡肿瘤有咽旁间隙侵犯的，需要向外切除咽鼓管软骨部以及咽鼓管软骨部后的部分咽颅底筋膜组织，此时辨别和保护咽旁的颈内动脉尤为关键，翼管、翼管神经及咽鼓管软骨可作为颈内动脉的解剖定位标志，陈明远等采用咽鼓管软骨定位的方法在一定范围内切除肿瘤，临床实践证实有效。此外术中使用超声多普勒系统也有助于颈内动脉的识别与保护，有条件者可使用影像导航系统对颈内动脉辅助定位。对于肿瘤有侵犯颅底骨质的患者，在前述切除范围的基础上，还需要磨除破裂孔、斜坡和寰椎部分骨质以及部分翼突内板和翼突根部骨质。而对于肿瘤已侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙的患者，此类型仅能对侵犯部位进行除重要神经血管的区域组织外的姑息性切除。
术毕留取四周和肿瘤基底手术切缘标本，借助低温等离子射频消融止血，磨平外露骨质，大量蒸馏水冲洗术腔，鼻腔正常结构存在的情况下，取鼻甲软组织或中隔带蒂黏膜瓣覆盖重要部位如颈内动脉裸露区，碘仿纱条压迫创面，气囊加压固定。
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经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的并发症
开放入路手术引起的创伤较大，术中术后并发症相对较多，Chan等对例接受了开放性挽救性手术的复发鼻咽癌患者进行了调查，其中25例合并严重张口困难，30例出现骨坏死。鼻内镜挽救性手术，常见的并发症主要为分泌性中耳炎、局部创面感染等。颈内动脉损伤大出血及颅底骨坏死等严重并发症出现不多。
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